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Les soins programmés et formulaire E 112

Prenons l’exemple d’une résidente française dont le conjoint habiterait en Allemagne et souhaiterait pour différentes raisons accoucher en Allemagne. Comment cela se passe ?

Vous connaissez maintenant l’existence de la Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM), crée pour votre protection sociale lors de vos déplacements professionnels et d’ordre privé en Europe. Cette carte remplace le formulaire E 111 et est effective depuis le 1er juin 2004.

Sachez que cette carte ne vous permet pas de vous déplacer hors de France (en tant que résident francais) pour y recevoir des soins programmés, il faut dans ce cas, se procurer un formulaire E112.

Le Formulaire E112 n’est pas remplacé par la CEAM, car il concerne les soins autorisés à l’étranger hors situation d’urgence. Attention, ces soins dits programmés nécessitent une autorisation préalable de transfert de résidence auprès de votre caisse d’assurance maladie, qui elle seule peut établir le formulaire E 112 (attestation concernant le maintien des prestations en cours de l’assurance maladie en cas de transfert de résidence autorisé).

La caisse d’affiliation a une certaine faculté d’appréciation en particulier s’il s’agit d’une hospitalisation programmée. Attention ! Elle n’a pas l’obligation de vous autoriser à recevoir des soins à l’étranger dans tous les cas. Dans l’hypothèse où la caisse d’assurance maladie refuse de vous délivrer ledit formulaire et où vous recevez les soins à l’étranger, les frais peuvent rester à votre charge !!!

Vous êtes enceinte et partez à l’etranger. Trois situations peuvent se présenter :

1. Il s’agit d’un séjour temporaire

Dans la mesure où vous êtes affiliée auprès du régime de protection sociale d’un Etat membre, vous pouvez, lors d’un séjour temporaire sur le territoire d’un autre Etat membre, bénéficier sur la base de la Carte Européenne d’Assurance Maladie (ou du certificat provisoire de remplacement) d’une prise en charge pour les soins médicalement nécessaires survenus à l’occasion de ce séjour. Dans votre situation, les prestations en nature relatives à la grossesse ou à l’accouchement qui s’avèrent nécessaires lors du séjour seront servies par l’institution du lieu de séjour selon les dispositions de la législation qu’elle applique. Le but du séjour ne doit pas être d’aller accoucher.

2. Vous souhaitez partir dans le but de faire suivre votre grossesse et/ou d’accoucher dans cet Etat

Si les raisons de votre séjour sont d’ordre médical et que vous souhaitez faire contrôler spécialement votre grossesse sur le territoire d’un autre Etat membre, voire y accoucher, ces soins seront considérés comme programmés et nécessiteront, pour une prise en charge par les caisses d’assurance maladie, un accord préalable de votre caisse d’affiliation. Cette dernière établira en cas d’acceptation le formulaire E 112.

3. Le motif n’est pas d’ordre médical (Ex. : rejoindre votre mari qui est en mission professionnelle pour quelques mois)

Si vous vous rendez sur le territoire d’un autre Etat membre au cours d’une période d’indemnisation au titre de l’assurance maternité, vous devrez impérativement solliciter une autorisation préalable de transfert de résidence auprès de votre caisse d’affiliation. Dans cette hypothèse, la délivrance du formulaire E 112 ne peut vous être refusée que s’il est établi que votre déplacement est de nature à compromettre votre état de santé ou l’application du traitement médical.

En cas d’accord, le formulaire E 112 vous sera délivré afin de vous permettre d’obtenir, sur le territoire de l’Etat où vous vous rendez, la prise en charge des soins dont vous pourriez avoir besoin et de l’accouchement. La prise en charge se fera dans les conditions prévues par la législation de cet Etat.

Si vous pouvez prétendre à des indemnités journalières, celles-ci vous seront payées directement par votre caisse d’affiliation

En cas de refus, le E 112 ne serait pas établi, les frais médicaux resteraient entièrement à votre charge et les indemnités journalières ne vous seraient pas servies.

Vous trouverez la réglementation exacte (un peu compliqué mais on y trouve vraiment tout) sur le site suivant : cleiss.fr

Selon votre situation, n’hésitez pas à consulter le site du Cleiss (très bien fait) et voyez au cas par cas ce à quoi vous aurez droit, sachant que de toutes façons une autorisation préalable de votre caisse d’assurance maladie vous sera demandée.

Un dernier conseil, renseignez vous bien au préalable et veillez à avoir avec vous tous les documents et autorisations nécessaires avant de démarrer quoi que ce soit car cela peut vous coûter cher !

Source : Cleiss – Centre des liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale

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